低醣飲食是目前很常見的減肥減重方式, 但低醣飲食會危害身體健康, 死亡率上升嗎?

低醣飲食真的會使死亡率上升嗎？

2019年第一期「肥胖醫學新知–– 期刊摘錄」中報導一篇論文名為「飲食中碳水化合物攝取和死亡風險的關係：前瞻性追蹤研究及統合分析」[1]（以下簡稱該論文）的期刊摘錄，該文作者在「一分鐘重點訊息」中表示，「飲食中碳水化合物含量高（>70%）和低（<40%）的參與者死亡風險都比中度者高，最低風險為碳水化合物占50-55%的組別，死亡風險呈現U型關係[2]。

由於此訊息和筆者認知的文獻紀錄，以及相關的高蛋白質飲食對健康的影響等資訊有衝突，因此筆者特地找出該論文的全文加以閱讀。在尋找文獻的過程中，赫然發現這篇文章於2018年9月刊出後，引來了諸多的反應，對於該篇論文持不同看法的評論有五篇連續出現在同一期刊11月份的出版中，顯然有許多專家反對該論文的研究方法和結論。

低醣的「高蛋白質飲食」和「生酮飲食」

在台灣，不管是「高蛋白質飲食」減肥或「生酮飲食」減肥都有某些人持反對意見，主要的反對聲音來自一些營養師，即便是少部分持贊成意見的所謂「營養專家」對於生酮飲食中油脂所佔比例的看法，也和醫學文獻中所報導的有很大的差異。根據目前發表的醫學文獻來看，生酮飲食的營養分配中油脂比例未必要調高到80%以上，主要還是將蛋白質比例調高，Moreno 等人的研究中，採用極低熱量生酮飲食，在急速減重期的營養配置中，碳水化合物只有來自蔬菜的每天50公克，油脂只有來自來自橄欖油的10公克，而蛋白質則增加到每公斤體重1.2公克，總熱量控制在800大卡。當體重減掉減肥目標的80%時，熱量就會上調到1500大卡，整個減重計畫中尿中可檢驗出酮體的減重期只有30-45天[3]。

這樣的生酮飲食不但可適用於第二型糖尿病患者[4]，使用超過四個月後也證實不會引起酮酸中毒[5]，Gomez-Arbelaez D 等人在2017年發表的文獻中更證實使用極低熱量生酮飲食減肥的病人，四個月後分析其體組成，平均減肥20.2公斤，內臟脂肪下降，非脂肪組織只有在一個月血液酮體升高的時候輕微下降，四個月後又恢復正常，而且主要是體內的水分減少而不是肌肉量下降。肌肉的力量也沒有影響[6]。可見生酮飲食減肥主要減少的是脂肪量和內臟脂肪，肌肉量和肌肉強度沒有影響。

但是貴刊摘錄的該論文，結論是長期低醣飲食會導致死亡率升高。所有的高蛋白質飲食減肥法和生酮飲食減肥法採用的都是低醣飲食，這樣的結論會讓人誤以為高蛋白質飲食減肥法或生酮飲食減肥法最終會使死亡率上升，引起使用者的恐慌。所以，筆者認為持反對意見的這五篇論文也非常值得大家閱讀，特地將這5篇論文整理摘如下：

以問卷調查「受訪者的飲食總熱量」有爭議

Tan-Shalaby 認為該論文作者要求參與實驗者回想過去25年的飲食狀況，用問卷調查受訪者的飲食內容，然後將其中兩個時間點的問卷結果拿來做統計，這樣並不準確[7]。（大家試想，要你回想上個星期吃了哪些食物，你能準確回想嗎？更何況還是回想過去25年的飲食內容？）
Teicholz 也認為該論文中有關飲食內容的資料證據力太薄弱，因為這些資料僅憑藉兩次問卷的樣本。而且問卷的效度有欠周詳，只有66個問題，最普通的問題居然沒問，例如：有沒有吃披撒。報告中每人每日平均攝取的熱量只有1500大卡，明顯被低估[8]。

Stanton 更認為該論文所採用的資料，受訪者每日攝取總熱量1558大卡，低醣組攝取的糖分佔總熱量的37%，相當於144克的糖，這個數值已經超過美國建議每天糖分攝取量130克，十分不合理。而且一天只吃1655大卡，這已經是「挨餓」的總熱量了，參與實驗者有可能這樣吃、還吃了25年嗎？用問卷調查，讓病人靠著「回憶」去計算熱量，明顯有很大的誤差。從第一次和第三次隨訪收集的資料，加成計算糖分的攝取得出研究的結論，僅從兩個時間點預測25年內的營養消耗，這樣的結論並不可信[9]。

影響死亡率高低除了糖分還有很多因素

Bellemare 認為該論文的結論是長期飲食糖分過高或過低死亡率都會上升，但是死亡率有很多干擾因子，糖分消耗多少也有很多干擾因子，文章雖然有列入一些干擾因子，但是仍然可能有一些未觀察到的干擾因子，糖份攝取的多寡和死亡率的關係非常複雜，即便兩者之間有統計意義，也不能將兩者當成因果關係[10]。

有哪些可能的干擾因子？極端飲食者傾向於會有體重的明顯差異，體重在此研究中並沒有被觀察。然而體重的差異可以導致糖尿病和心血管風險的差異。忽略此種因體重變化而產生的疾病風險，冒然測量糖分消耗程度與死亡率的相關容易產生偏差。所以，極端飲食產生的體重變異更有可能和死亡率的高低產生關聯[10]。

Stanton 也認為，該論文作者並沒有補充說明糖分攝取多寡和心臟病、糖尿病，以及中風的關係，這些都和死亡率相關，忽略這些干擾因子使得這篇論文的證據力變差。此外，作者納入從「Atherosclerosis Risk in Communities study of adults」找來年齡介於45-64歲的人，經過25年在6個時間點分析，這樣的分析忽略一個問題，那就是參與者經過25年，年紀已經是70-89歲，比美國疾病管制局2016年統計的平均壽命78.6 歲還老，這樣分析死亡率不會有誤差嗎？作者並沒有依照性別和年齡層再區分，這些資料會影響死亡率的分析[9]。

統計結果違反已知的實證

作者陳述低醣飲食會消耗更多動物性蛋白質和脂肪，刺激引起發炎反應、老化和氧化壓力。此點與事實相反，越來越多的證據顯示低醣飲食反而會減少發炎反應、減少氧化壓力、舒緩腫瘤訊號路徑，延緩老化，並且減慢癌症的生長和擴散。臨床前期的實驗發現癌症病人改吃低醣飲食後，壽命反而延長，並且至少有一篇人體實驗證實低醣飲食對於癌症病人是可接受的飲食。該論文並沒有對於當代的低醣飲食做正確的呈現[7]。

許多更有證據力、隨機分配、有控制組的臨床試驗都證實，飲食中限制碳水化合物的攝取可以逆轉第二型糖尿病、改善心血管功能。限制糖分攝取相等於、或優於任何減肥飲食。作者需要解釋為何這樣的改變最終卻縮短壽命[8]？

作者認為適度的碳水化合物攝取量是總熱量的50-55%，事實上，一個超過五萬人的臨床試驗中已經發現，這樣的飲食對於改善糖尿病、肥胖、心臟病或任何癌症都沒有助益。這種「適度碳水化合物」飲食，反而被發現會降低血液中高密度脂蛋白，增加三酸甘油脂，這兩這都會使心血管疾病惡化。作者應該解釋他們的結果為何與其他強而有力的臨床試驗結果不同[8]。

引申結論有問題

Stanton 認為參與研究者有40%在這25年中死亡，死亡原因很多，但是作者卻暗示低醣飲食是這些年老病人全死因死亡率的唯一致死因素。低醣飲食組的病人，有較多人抽煙，運動量較少，這可能也是縮短壽命的原因[9]。

Tan-Shalaby 認為作者將結論套用到「阿金飲食」或「生酮飲食」並不正確。實驗中低醣攝取組一天消耗1558大卡，糖分佔37%，但是這種「低醣飲食」並不是傳統的「生酮飲食」或「阿金飲食」。傳統「生酮飲食」糖分攝取僅佔5%，「阿金飲食」糖分攝取僅佔10%，遠比這個數值低很多。而且研究參與者所吃的植物性食物，例如花生醬、麵包、巧克力和汽水，更是生酮飲食或阿金飲食所禁止的食物和飲料，所以，不能將此結論簡單套用而認定「生酮飲食」或「阿金飲食」會使死亡率上升[7]。

Harcombe 則建議作者應該設計一個前瞻性隨機分配有對照組的研究來驗證這個假說，畢竟流行病學研究只是建立疾病和病因的相關性[11]。

結論

「高蛋白質飲食」減肥法和「生酮飲食」減肥法既然在飲食中降低碳水化合物的比例，為了維持飲食的熱量勢必會增加油脂和蛋白質的比例。對於健康成人而言，短期使用高蛋白質飲食減肥法並沒有影響健康的顧慮，但是長期使用（超過一個半月）是否會對健康造成損害？目前還沒有堅實的證據證實對健康有害，但是也沒有證據證實長期這樣吃對健康或壽命沒有損害。該論文是少見的探討長期低碳水化合物飲食對健康影響的論文，引起巨大的迴響是理所當然的。

也許最好的結論可以參考2019年一篇 Review article，這篇發表於營養學期刊的文獻綜述引用該論文表示，醫學文獻中的研究結果並不一致，可能原因包括飲食內容的難以界定和飲食介入的複雜度，使得不同論文間很難比較結果。儘管有證據顯示減少飲食中碳水化合物的攝入量可以減輕體重、改善第二型糖尿病病人的血糖控制，目前對於長期的安全性和有效性的研究資料仍然很少[12]……

版權宣告

本文作者：邱正宏醫師

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參考文獻

1. Seidelmann SB, Claggett B, Cheng S, et al. Dietary carbohydrate intake and mortality: a prospective cohort study and meta-analysis. Lancet Public Health 2018; 3: e419–28.
2. 周正修. 肥胖醫學新知––期刊摘錄. 台灣肥胖醫學會會訓, 2019(1): 22-26
3. Moreno B, Bellido D, Sajoux I, Goday A, Saavedra D, Crujeiras AB, Casanueva FF. Comparison of a very low-calorie-ketogenic diet with a standard low-calorie diet in the treatment of obesity. Endocrine. 2014 Dec;47(3):793-805.
4. Goday A, Bellido D, Sajoux I, Crujeiras AB, Burguera B, García-Luna PP, Oleaga A, Moreno B, Casanueva FF. Short-term safety, tolerability and efficacy of a very low-calorie-ketogenic diet interventional weight loss program versus hypocaloric diet in patients with type 2 diabetes mellitus. Nutr Diabetes. 2016 Sep 19;6(9):e230.
5. Gomez-Arbelaez D, Crujeiras AB, Castro AI, Goday A, Mas-Lorenzo A, Bellon A, Tejera C, Bellido D, Galban C, Sajoux I, Lopez-Jaramillo P, Casanueva FF. Acid-base safety during the course of a very low-calorie-ketogenic diet. Endocrine. 2017 Oct;58(1):81-90.
6. Gomez-Arbelaez D, Bellido D, Castro AI, Ordoñez-Mayan L, Carreira J, Galban C, Martinez-Olmos MA, Crujeiras AB, Sajoux I, Casanueva FF. Body Composition Changes After Very-Low-Calorie Ketogenic Diet in Obesity Evaluated by 3 Standardized Methods. J Clin Endocrinol Metab. 2017 Feb 1;102(2):488-498.
7. Tan-Shalaby JL. Dietary carbohydrate intake and mortality: reflections and reactions. Lancet Public Health. 2018 Nov;3(11):e517.
8. Teicholz N. Dietary carbohydrate intake and mortality: reflections and reactions. Lancet Public Health. 2018 Nov;3(11):e519.
9. Stanton AA. Dietary carbohydrate intake and mortality: reflections and reactions. Lancet Public Health. 2018 Nov;3(11):e518.
10. Bellemare MF, Finaret AB. Dietary carbohydrate intake and mortality: reflections and reactions. Lancet Public Health. 2018 Nov;3(11):e516.
11. Harcombe Z. Dietary carbohydrate intake and mortality: reflections and reactions. Lancet Public Health. 2018 Nov;3(11):e520.
12. Bolla AM, Caretto A, Laurenzi A, Scavini M, Piemonti L. Low-Carb and Ketogenic Diets in Type 1 and Type 2 Diabetes. Nutrients. 2019 Apr 26;11(5). pii: E962.